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AÑO 2017

ABRIL • MAYO • JUNIO

Artículo Original

DATOS DE CONTACTO

Felipe Hurtado Murillo1, Olga Domínguez Salonginos2

1Doctor en Psicología. Especialista en Psicología Clínica y Sexología. Centro de Salud Sexual y Reproductiva.
Departamento Doctor Peset de Valencia. Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana. 2Licenciada en Psicología. piscóloga Interna Residente (PIR). Departamento Doctor Peset de Valencia. Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana

 

Correspondencia: Dr. Felipe Hurtado Murillo, Centro de Salud “Fuente San Luis”. Centro de Salud Sexual y Reproductiva.
C/ Arabista Ambrosio Huici, 30, 46013 Valencia.

Recibido: 05/01/2017
Aceptado: 17/03/2017

Declaración de Conflicto de Intereses: Declaramos los autores, Felipe Hurtado Murillo y Olga Domínguez Salonginos que el artículo Vademécum Sexual: Fármacos y disfunción sexual, actualización, no ha sido publicado ni enviado a ninguna otra revista y que además no tenemos conflicto de intereses de ningún tipo.

ISSN 2565-0564
Psicosom. psiquiatr. 2017;(1)1:27-59.

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Revisión de suicidios completados e ideación suicida en pacientes oncológicos con distribución geográfica

RESUMEN

Las disfunciones sexuales son un grupo de trastornos heterogéneos, caracterizados por una alteración clínicamente significativa de la capacidad de la persona para responder sexualmente o para experimentar placer sexual.

La etiología es compleja y multifactorial, es por ello que la evaluación diagnóstica se debe realizar con un enfoque biopsicosocial, considerando de manera sistemática factores biológicos, psicológicos y sociales.

Entre los principales factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno sexual, se encuentra el uso de determinados y variados fármacos de uso muy común para diversos tratamientos de enfermedades.

Son numerosas las referencias encontradas en la literatura sobre el efecto de diversos fármacos en la función sexual, hemos realizado una clasificación farmacológica tanto por principios activos como por nombres comerciales, siguiendo el índice farmacológico por grupos que utiliza el Medimecum. Guía de terapia farmacológica de 2015 y la Guía de Prescripción Terapéutica (GTP 1) Información de medicamentos autorizados en España, adaptación española del British National Formulary.

Nuestro objetivo fundamental es realizar una clasificación farmacológica actualizada, que sirva de guía a todos los profesionales de la salud, que tienen que atender demandas por trastornos sexuales, para que valoren adecuadamente si la causa es un efecto secundario del fármaco que el/la paciente consume.

Por otro lado, para los médicos que sabiendo van a prescribir un fármaco que podría ocasionar como efecto secundario alguna alteración sexual, lo comuniquen al/ la paciente para facilitar la adherencia al tratamiento farmacológico, evitando el abandono del mismo que en muchos casos se produciría, y plantear terapia sexual alternativa con el fin de mantener una aceptable calidad de vida.

Palabras clave: Disfunción sexual; Efecto secundario farmacológico; Clasificación farmacológica.


Abstract

Sexual dysfunctions are a group of heterogeneous disorders, characterized by a clinically significant alteration in the person’s ability to respond sexually or to experience sexual pleasure.

The aetiology is complex and multifactorial, which is why for the diagnostic evaluation should be performed with a biopsychosocial approach, systematically considering biological, psychological and social factors.

Among the main risk factors for the development of a sexual disorder is the use of certain and varied medicines of very common use for various treatments of diseases.

There are numerous references found in the literature on the effect of various drugs on sexual function, we have performed a pharmacological classification by both active principles and commercial names, following the pharmacological index by groups using Medimecum. Guide to pharmacological therapy in 2015 and the Guide to Therapeutic Prescribing (GTP 1) Information on authorized medicines in Spain, Spanish adaptation of the British National Formulary.

Our fundamental objective is to carry out an up-to-date pharmacological classification that serves from guide to all the professionals of the health that have to assist demands for sexual dysfunctions, so that they value appropriately if the cause is a side effect of the drug that patient consumes.

On the other hand, for the doctors that knowing a drug that could cause as secondary action some sexual alteration, will expire they communicate it to the / to the patient to facilitate the adherence to the pharmacological treatment, avoiding the abandonment of the same one that would take place in many cases, and to outline therapy sexual alternative with the purpose of maintaining an acceptable quality of life.

Key words: Sexual dysfunction; Side effects of the medicines; Pharmacological classification.

INTRODUCCIÓN

Podemos afirmar que la función sexual es muntidimensional, multifactorial y, además, que para su correcto funcionamiento es necesario tener un buen estado de salud tanto orgánico como psicológico y sociocultural, junto con un correcto aprendizaje.

Las disfunciones sexuales son un grupo de trastornos heterogéneos, que se caracterizan por la manifestación persistente de una alteración clínicamente significativa de la capacidad de la persona para responder sexualmente o para experimentar placer sexual.

Para la evaluación etiológica y el tratamiento, deben de considerarse varios factores que pueden ser relevantes y que pueden contribuir, en grados diferentes, a los problemas sexuales de las diferentes personas (APA, 2014; Kinsburg y Woodard, 2015):

  1. Factores de pareja (como los problemas sexuales o el estado de salud de la pareja).
  2. Factores de la relación (conflictos de pareja o discrepancias en el deseo de mantener actividad sexual).
  3. Factores psicológicos de vulnerabilidad individual (conflicto personal por rechazo de la imagen corporal o antecedentes de abuso sexual, maltrato físico o emocional).
  4. Factores culturales o religiosos (costumbres y valores culturales, sociales y religiosos altamente restrictivos o estresores sociales tales como problemas financieros, presiones profesionales y obligaciones familiares).
  5. Factores biológicos (ciertas condiciones médicas orgánicas y mentales y/o sus tratamientos, además de los cambios producidos por la edad debido a las modificaciones neuroendocrinas propias del envejecimiento).
  6. Centrándonos en el objetivo de esta investigación, que no es otro que valorar el efecto negativo de determinadas sustancias farmacológicas y drogas de abuso en la función sexual. Si bien es un hecho conocido que un determinado número de medicamentos y drogas interfieren con el correcto funcionamiento sexual, también está demostrado que ninguna de estas sustancias causan trastornos en todas las personas (Hurtado, 1997).

Este hecho diferencial refleja alguna forma de vulnerabilidad individual fisiológica o farmacológica, puesto que la respuesta individual a una sustancia farmacológicamente activa es el resultado de complejas interacciones entre un número indeterminado de factores: la acción farmacológica, la dosis, la predisposición y la expectativa hacia los efectos de la sustancia, el estado mental, el estado de la relación de pareja y, cómo no, sus rasgos de personalidad.

En cuanto a las diferencias de respuesta según el sexo, en general, los efectos de las drogas sobre la sexualidad masculina cuentan con una mayor documentación y con más evidencias que los efectos sobre la respuesta sexual femenina. Hechos que, en parte, son debidos a que tanto en la fase de excitación-meseta y en la fase orgásmica los cambios genitales masculinos son más visibles, objetivos y por tanto cuantificables, que los cambios femeninos.

Por otro lado, hay que decir que el aumento de la expectativa de vida y el hecho de que el número de personas que consumen fármacos sea cada vez mayor, hacen que la incidencia de disfunciones sexuales de origen farmacológico se haya incrementado en los últimos años de manera notable (Sánchez y Sánchez, 1997).

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

Los mecanismos por los que se producen los efectos secundarios indeseables sobre la respuesta sexual no son siempre conocidos. Algunos fármacos parecen tener un efecto directo sobre los centros primarios sexuales situados en el cerebro, aunque estos efectos podrían ser secundarios a cambios en el estado de ánimo. Otros interfieren en la producción o en la acción de las hormonas sexuales; asimismo, son conocidos los efectos sobre el sistema vascular, pero probablemente, la causa más común es la interferencia en las vías nerviosas autónomas que participan en los mecanismos sexuales (Hawton, 1988; Guirao et al., 2002).

Al valorar los efectos de la medicación sobre la sexualidad se deben tener también en cuenta los posibles efectos de la enfermedad para la que se han prescrito dichos fármacos, pues muchas veces la propia enfermedad puede producir efectos sobre la sexualidad.

Otra variable importante es la edad. En las personas mayores los cambios fisiológicos propios de la edad, el elevado número de fármacos que consumen y los numerosos procesos patológicos que padecen (hipertensión, diabetes, depresión, etc.) ocasiona que sea el grupo de población más proclive a padecer disfunciones sexuales de origen farmacológico.

A la hora de valorar los resultados de muchos estudios publicados sobre efectos secundarios de los fármacos sobre la función sexual, hay que mencionar que la mayoría tiene defectos metodológicos puesto que no han utilizado una escala de valoración validada para evaluar el funcionamiento sexual, y además, la mayoría carecen de un control basal o de grupo placebo o de ambos (La Torre et al., 2013, 2015).

Centrándonos en grupos de sustancias concretas, hay que decir que todavía existen controversias sobre el efecto de algunas sustancias respecto a si producen disfunciones sexuales. Este es el caso de los anticonceptivos hormonales en las mujeres. Fármacos que comenzaron a utilizarse hace ya 40 años en muchos países, permitiendo separar la reproducción del disfrute placentero de la sexualidad (Ketting, 2000). Desde entonces diversas investigaciones se han centrado sobre si el uso de los mismos tiene algún efecto directo sobre la disminución de la libido que algunas mujeres experimentan tras su uso o si, por el contrario, depende de otros factores diferentes a su utilización, o de la interacción de factores endocrinos y psicorrelacionales (Dei et al., 1997, DeCherney, 2000).

Investigaciones recientes afirman que la contracepción hormonal oral basada en estrógenos más progestágenos, además de tener una alta eficacia anticonceptiva tiene una alta seguridad sobre la salud de las usuarias con mínimos efectos secundarios: mastalgia (1,46%), ganancia de peso (1,11%), dolor de cabeza (0,98%), náuseas/vómitos (0,96%), decremento de libido (0,31%) y humor depresivo (0,28%) (Zimmermann et al., 1999). Por otro lado, confirman efectos beneficiosos sobre la mejoría de otros trastornos que afectan a las mujeres como la dismenorrea, los dolores pélvicos, la dispareunia, la prevención de la endometriosis y la mejora de la fertilidad (Farquhar, 2000).

Distintos estudios han demostrado que los anticonvulsivantes, especialmente la fenitoína, pero también el valproato y la carbamazepina, tomados durante un período prolongado pueden provocar tanto en varones como en mujeres, anormalidades en los niveles plasmáticos de las hormonas sexuales (LH y testosterona). Al parecer, los anticonvulsivantes producen un aumento de la unión de las hormonas sexuales a las globulinas con la consiguiente reducción de testosterona libre (Scott, 1978; Penovich, 2000).

Alteraciones reproductivas son comunes en una amplia proporción de mujeres con epilepsia: alteraciones del ciclo menstrual, ciclos anovulatorios, alteraciones en el hipotálamo y/o en las hormonas pituitarias, junto a alteraciones en las hormonas esteroideas gonadales. Consecuencia de ello, diversas disfunciones sexuales se pueden presentar, pero la más común es una alteración del deseo sexual y una deficiente respuesta fisiológica inicial de excitación sexual (Morrell, 1998; Morrell et al., 2000). Contrariamente, el uso de lamotrigina tiene informes de estar asociada con una mejoría en la función sexual.

No hay en la actualidad una explicación convincente de las razones sobre el por qué algunos estabilizadores del humor causan disfunciones sexuales, mientras que otros, como la lamotrigina, pueden mejorar la función sexual (Ferretti et al., 2005).

La disfunción sexual es un problema común en personas que tienen trastornos del humor, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, con unas tasas de prevalencia que van desde el 30% al 80% en mujeres y del 45% al 80% en hombres (Agmo, 2011; Hamilton y Meston, 2013; Boin et al., 2014).

Por modular la actividad de los neurotransmisores, los agentes farmacológicos con actividad psicótropa pueden afectar tanto el funcionamiento reproductivo como sexual en ambos sexos (Hendrick et al., 2000), siendo numerosas las referencias encontradas en la literatura sobre el efecto de diversos psicofármacos en la función sexual (antidepresivos, neurolépticos, benzodiacepinas, anfetaminas, litio).

Los psicofármacos actúan sobre el sistema nervioso central provocando distintos tipos de efectos. Hay unos psicofármacos que producen efectos sedantes y otros efectos estimulantes.

Entre los que producen efectos sedantes o calmantes se encuentran los psicolépticos o neurolépticos, los hipnosedantes y los tranquilizantes o ansiolíticos.

Entre los que producen efectos estimulantes nos encontramos con los psicoanalépticos y los antidepresivos.

Las tasas de disfunciones sexuales son significativamente más altas en pacientes con esquizofrenia que en controles sanos y que en pacientes con otros trastornos mentales (Bella y Shamloul, 2013). En la práctica clínica, los trastornos sexuales aparecen como una complicación frecuente en personas tratadas con antipsicóticos. La tasa de prevalencia estimada de trastornos sexuales en hombres tratados con estos fármacos es del 54%, entre ellos el 38% tiene problemas para conseguir la erección, el 42% tiene problemas para mantener la erección, al menos el 19% tiene trastornos de la eyaculación (volumen de semen reducido o ausencia de eyaculación) y el 58% tiene disminuida la intensidad del orgasmo. Además, la aparición de priapismo, galatactorrea (3%) y ginecomastia (6%) pueden ser también evidentes.

Por su parte, trastornos sexuales pueden ser también observados en el 30% de las mujeres tratadas con antipsicóticos, mostrando una reducción de la calidad del orgasmo (33%), dificultad para alcanzar el orgasmo (22%) y dolor durante el orgasmo (7%); además suele aparecer hiperprolactinemia, galactorrea (5-19%), inflamación de senos mamarios (3%) e irregularidades menstruales (78%) o supresión completa de los ciclos menstruales (22-50%) (Just, 2015).

Los neurolépticos o psicolépticos actúan disminuyendo la agresividad, provocan indiferencia afectiva y psicomotora, siendo eficaces antipsicóticos. Estos fármacos producen efectos sobre los neurotransmisores bloqueando los receptores catecolamínicos del sistema nervioso central (SNC), aumentando la prolactina y disminuyendo la dihidrotestosterona. A nivel periférico inhiben la acetilcolina y disminuyen el tono parasimpático, y por consiguiente, pueden producir una significativa incidencia de disfunciones sexuales debido a esta variedad de mecanismos.

Tanto la acción antipsicótica como los efectos extrapiramidales agudos (acatisia, distonía, parkinsonismo, etc.) son debidos al bloqueo producido sobre los receptores dopaminérgicos en varias áreas cerebrales. Otros efectos secundarios indeseables como los anticolinérgicos (visión borrosa, confusión, etc.) son reflejo del efecto central y periférico sobre los receptores muscarínicos. La sedación puede ser una consecuencia de efectos antihistamínicos, anti-α−adrenérgicos o anticolinérgicos.

Hay una fuerte y consistente evidencia que sugiere que tanto los fármacos antipsicóticos convencionales como los de nueva generación deterioran la función sexual, sobre todo los que producen una elevación de la prolactina (La Torre et al. 2013).

Valorando las distintas fases de la respuesta sexual, los efectos secundarios más comunes incluyen problemas de erección por su efecto antidopaminérgico, especialmente las butirofenonas, flufenazina y pimozida. Las fenotiazinas alifáticas, como la tioridazina y la trifluoperazina poseen además propiedades anticolinérgicas y alfa-bloqueantes que comprometen la erección, la eyaculación y el orgasmo femenino. La tioridazina, además, causa eyaculación retrógrada hasta en el 50% de los que la consumen (Romi, 2005). Risperidona y olanzapina tienen la más alta probabilidad de causar disfunciones sexuales, concretamente disfunción eréctil y disfunción eyaculatoria en hombres. En mujeres, irregularidades menstruales, amenorrea y disminución de la lubricación vaginal. Asimismo, disminución del deseo sexual y alteración del orgasmo en ambos sexos (McGahuet et al., 2000). Aparte de las dificultades eyaculatorias, pueden ocasionar priapismo, hiperprolactinemia con galactorrea y ginecomastia (Hansen et al., 1997; Tsai y Hong, 2000).

En cambio, ciertos antipsicóticos atípicos como aripiprazol, sertindol, amisulprida y ziprasidona no tienen efectos sedativos, ni tampoco antihistaminérgicos ni anticolinérgicos, por lo que no tienen efectos tan negativos sobre la función sexual (Andersohn et al., 2010; Shah, 2013; Oglodek et al., 2014).

En definitiva, la aparición de estos efectos secundarios indeseables ocasiona en un significativo número de pacientes el abandono de la medicación y la reaparición de los síntomas psicóticos (Hummer et al., 1999). En cambio, mantener la función sexual en personas tratadas para trastornos mentales puede afectar a la calidad de vida, al humor, a la autoestima y a la actitud hacia el cumplimiento terapéutico.

Los hipnosedantes, sobre todo del grupo de los barbitúricos, a dosis bajas desinhiben las conductas sexuales, pero posteriormente como son depresores del SNC provocan dependencia y disminuyen la capacidad sexual.

En cuanto a los tranquilizantes o ansiolíticos, estos disminuyen la tensión psíquica y regulan el sistema nervioso neurovegetativo por su acción sobre el sistema límbico. Son anticonvulsivantes por bloqueo estricnínico y aumentan la inhibición gabaérgica, dopaminérgica, noradrenérgica y acetilcolinérgica. Pueden mejorar la sexualidad si la persona presenta mucha ansiedad por su rendimiento sexual.

Las benzodiacepinas disminuyen las concentraciones de noradrenalina plasmática. A dosis bajas tienen efecto facilitador sobre la función sexual al producir un cierto grado de desinhibición y reducir la ansiedad; sin embargo, a dosis altas producen sedación y disminución de la libido junto con aparición de disfunciones sexuales por sus efectos sobre la transmisión nerviosa.

Los psicoanalépticos como las anfetaminas provocan liberación de noradrenalina y dopamina, además de estimulación simpática periférica. A una primaria estimulación del deseo sexual le sigue un rebote depresivo que conduce a disfunciones sexuales, en dependencia de la dosis y de la prolongación del tiempo de consumo.

En cuanto a los antidepresivos, se han considerado desde su uso en psicofarmacoterapia, como posibles causantes de disfunciones sexuales al actuar sobre los sistemas serotoninérgicos y dopaminérgicos del sistema nervioso central (Segraves, 1998; Alcántara, 1999; Waldinger, 1999; Rothschild, 2000). En cambio, en el caso de las personas deprimidas pueden llegar a mejorar los síntomas sexuales por desbloqueo de la depresión.

Los primeros estudios se hicieron con los antidepresivos tricíclicos (imipramina) y los IMAO (fenelzina), señalando como efectos secundarios en un porcentaje variable, una disminución de la libido y anorgasmia en las mujeres y afectación de todas las fases de la respuesta sexual en los hombres (Merino y García, 1995).

La venlafaxina y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, tienen, como grupo, efectos secundarios importantes sobre la respuesta sexual debido a los efectos serotoninérgicos que producen, al reducir la transmisión dopaminérgica vía receptores de la serotonina en el área mesolímbica que está asociada con el deseo sexual y el orgasmo (Bella y Shamloul, 2013; La Torre et al., 2013).

Informes recientes sugieren que los efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina ocurren en más del 50% de los pacientes (Kennedy et al., 2000). Habiendo cierta evidencia científica de que la ciproheptadina, la nefazodona, la mirtazepina y la mianserina producen bloqueo en los receptores de la serotonina, pueden revertir los efectos secundarios producidos por los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) y eliminar la disfunción sexual asociada (Nelson et al., 2001).

Los tres fármacos con efecto antidepresivo que en diversos estudios a doble ciego no han producido efectos secundarios sobre la respuesta sexual, o en su caso, ha sido extremadamente baja la intensidad de los efectos secundarios, son el bupropión, la nefazodona y la mirtazepina (Segraves, 1998; Ferguson, 2001; Masand et al., 2001).

Por su parte, Montejo et al. (2001) realizando un estudio prospectivo multicéntico sobre una muestra de 1022 pacientes y que previamente a la utilización de medicación antidepresiva tenían una respuesta sexual normal, encontraron que los antidepresivos y especialmente los inhibidores de la recaptación de la serotonina, la venlafaxina y la clomipramina, estaban frecuentemente asociados a la producción de disfunciones sexuales. En cambio, en la misma dirección que los estudios anteriores, confirman que otros antidepresivos con el bupropión, la nefazodona, la mirtazepina, la amineptina y la moclobemida, por su diferentes mecanismos de acción tienen pocos efectos secundarios sobre la respuesta sexual.

La agomelatina, otro nuevo antidepresivo con efectos agonistas sobre los receptores MT1 y MT2 de la melatonina y con propiedades antagonistas sobre 5-HT2C, ha mostrado tener una menor capacidad para producir disfunciones sexuales (Montejo et al., 2007).

Al revisar la literatura sobre disfunciones sexuales y el uso de antidepresivos, encontramos numerosos casos clínicos que vinculan una determinada alteración con un determinado antidepresivo, pero con muy pocos estudios controlados. Siendo también cierto, que los datos epidemiológicos sobre disfunciones sexuales, en general, son escasos y con resultados contradictorios, dadas las características biopsicosociales de la respuesta sexual humana. Siendo preciso tener en cuenta el papel que el trastorno depresivo en sí mismo puede tener sobre el funcionamiento sexual, así como la predisposición individual y la historia personal a la hora de atribuir una efecto determinado a la medicación.

Pero es indudable la implicación de varios sistemas de neurotransmisión en la respuesta sexual (adrenérgica, serotoninérgica y dopaminérgica) y por ello, el conocimiento de los mecanismos de acción de los fármacos antidepresivos y su implicación en una determinada disfunción puede ayudar a conocer mejor la psicofisiología sexual.

La neurotransmisión adrenérgica está involucrada en la disfunción eréctil por alteración en el balance de α y β en receptores con predominio del α-adrenérgico, que desvía el flujo sanguíneo de los cuerpos cavernosos produciendo flaccidez, sobre el receptor β2 que mantiene la sangre en los cuerpos cavernosos y produce la erección.

Así pues, los β-bloqueantes dificultan la erección y por el contrario, el bloqueo α-adrenérgico facilita la erección, como es, por ejemplo, la fentolamina, la yohimbina o la trazodona, que podría esta última sustancia llegar a producir priapismo como resultado del bloqueo sin oposición colinérgica.

Por otro lado, la estimulación α-adrenérgica es necesaria para la eyaculación, por ello todos los antidepresivos con antagonismo adrenérgico pueden originar problemas eyaculatorios.

Respecto a la neurotransmisión colinérgica, en un principio se pensaba que las fibras colinérgicas parasimpáticas eran responsables de la erección y que la disfunción eréctil secundaria a antidepresivos tricíclicos producía directamente el efecto colinérgico de estos. Actualmente se sabe que no existe correlación entre la presencia notable de otros efectos secundarios anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria…) y disfunción sexual.

La neurotransmisión colinérgica actuaría como moduladora de la influencia de otros neurotransmisores. Por ejemplo, el betanecol, un agente muscarínico que se utiliza para tratar las disfunciones sexuales producidas por algunos antidepresivos, actúa a través de su acción agonista muscarínica potenciando la función adrenérgica (Bourgeois,1990).

En cuanto a la serotonina, los efectos serotoninérgicos pueden ser centrales, espinales o periféricos. Los centrales serían responsables de la anorgasmia, los espinales inhiben la eyaculación y los periféricos relajan la musculatura lisa del tejido eréctil (Zajecka, 1991). La serotonina puede inhibir la transmisión adrenérgica necesaria para la erección, eyaculación y orgasmo, y también puede afectar a las vías dopaminérgicas inhibiéndolas y ocasionando fracaso orgásmico.

Por ello, los medicamentos inhibidores de la recaptación de serotonina causan deplección de los depósitos de dopamina en algunas regiones cerebrales y pueden producir efectos secundarios similares a los antagonistas dopaminérgicos.

En cuanto a la dopamina, esta actúa facilitando la erección. Por ello, los agonistas dopaminérgicos como la apomorfina y la bromocriptina producen respuesta eréctil, al igual que los inhibidores de la recaptación de dopamina (anfetamina, cocaína) y los precursores de la dopamina (L-dopa). Asimismo, la amantadina, agonista dopaminérgico, puede resolver la anorgasmia secundaria a la toma de algunos antidepresivos (Balogh et al., 1992).

Los conocimientos actuales sobre la neurotransmisión y los efectos que sobre la función sexual producen algunos fármacos como los antidepresivos, permiten planificar un tratamiento que revierta dichos efectos secundarios.

Primera opción de tratamiento sustitutivo mediante: A) reducción de la dosis del fármaco sin que reaparezca la sintomatología depresiva. B) Cambiar a otro antidepresivo que produzca esa disfunción con menor frecuencia. C) Utilizar trazodona, bloqueante α adrenérgico para mejorar la erección o bupropión, que regula la transmisión noradrenérgica y con el que no se conocen efectos secundarios sobre la función sexual tras su utilización.

Segunda opción, tratamiento correctivo mediante: A) Usar betanecol, agente colinérgico usado sobre todo para las dificultades en la erección producidas por fármacos anticolinérgicos. B) Usar Yohimbina, que por su efecto bloqueante α-adrenérgico facilita la erección por aumento de vasodilatación y contrarresta el efecto de los fármacos serotoninérgicos sobre la función sexual. C) Usar ciproheptadina, antagonista del receptor 5-HT2, agente antiserotoninérgico y antihistamínérgico. Es eficaz para revertir los efectos que sobre la función sexual han producido los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los antidepresivos hetorocíclicos o los IMAOs. D) Usar amantadina, agonista dopaminérgico que ha resultado eficaz para revertir la anorgasmia y los trastornos de la erección secundarios al tratamiento de algunos antidepresivos.

Michelson et al., (2001) evaluaron la eficacia tanto de la buspirona como de la amantadina en el tratamiento de las disfunciones sexuales femeninas asociadas al uso de fluoxetina y no encontraron diferencias significativas con respecto al grupo placebo en mejorar las disfunciones sexuales asociadas al uso del mencionado antidepresivo.

E) Usar inhibidores de las fosfodiesterasas tipo-5. Hay fuerte evidencia en la literatura científica que estos medicamentos son eficaces para revertir la disfunción eréctil producida por los antidepresivos (Nurnberg et al., 2003).

F) Otras intervenciones, como vacaciones de antidepresivos e intervenciones psicológicas, han sido probadas con resultados mixtos no confirmados (Taylor et al., 2013).

Otras medicaciones psicotrópicas que estabilizan el humor como el litio, utilizado en el tratamiento de los trastornos bipolares, puede causar disfunción eréctil y disminución del deseo sexual en un alto número de pacientes (Ghadirian et al., 1992; Georgiadis et al, 2006).

Los trastornos sexuales son muy frecuentes en pacientes con enfermedades cardiovasculares, siendo la hipertensión arterial uno de los más importantes factores de riesgo para la disfunción eréctil (Kriston et al., 2010); Levine et al., 2012; Nunes et al., 2012).

Otro grupo de fármacos de gran importancia por su alta frecuencia de ocasionar disfunciones sexuales son los utilizados para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. Del mismo modo que ocurre con lo descrito para los fármacos usados en enfermedades mentales, muchos de los estudios publicados no son metodológicamente robustos, ya que pocos han usado escalas validadas de valoración de la función sexual. Además, la mayoría han sido realizados sobre población masculina y sobre todo se han dirigido al estudio de los fármacos antihipertensivos (La Torre et al., 2015).

Mientras que hay evidencia científica que sugiere que la mayoría de los clásicos grupos farmacológicos (β-bloqueantes, diuréticos y agentes de acción central), que se han venido utilizando para el tratamiento de la enfermedad hipertensiva, tienen efectos secundarios demostrados sobre la disfunción eréctil. Hay nuevos principios activos farmacológicos que o bien tienen una acción neutral (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA] y los calcio antagonistas) o bien tienen efectos beneficiosos sobre la función eréctil (bloqueadores del receptor de la angiotensina o el nebivolol).

Para reducir la hipertensión estos fármacos disminuyen la presión intracavernosa del pene, ya de por si dificultada por la propia enfermedad vascular del paciente (Srilatha et al., 1999; Reuge et al., 2000). Además actúan bloqueando los mecanismos de neurotransmisión a nivel de sistema nervioso autónomo (Sánchez y Sánchez, 1997).

Los betabloqueantes son capaces de producir disfunción eréctil al bloquear la liberación de renina y disminuir el poder contráctil del corazón; siendo además capaces de disminuir los niveles de testosterona circulante y de inducir alteraciones en el deseo sexual.

Los bloqueantes y antagonistas de los receptores alfa adrenérgicos, utilizados tanto para uso antihipertensivo como para tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata, son capaces de producir aneyaculación al inhibir la contracción de las glándulas sexuales accesorias y del suelo muscular del periné. Además, pueden producir eyaculación retrógrada al no bloquear el cierre del cuello vesical que tiene lugar durante la eyaculación.

Los fármacos simpaticolíticos tanto de acción central (clonidina, metildopa, etc.) como periférica (guanetidina, reserpina, etc.) se asocian también con frecuencia a la aparición de disfunción erectiva, aneyaculación, eyaculación retrógrada y disminución del deseo sexual.

Los antihipertensivos que menos alteraciones producen sobre la respuesta sexual son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como el enalapril y algunos vasodilatadores como el minoxidil o la hidralazina (Lin et al., 2015).

En cuanto a los diuréticos, del 10 al 20% de los pacientes que consumen tiazidas presentan alguna forma clínica de disfunción sexual (Soyka y Mattison, 1981). El mecanismo principal que contribuye a la aparición de los problemas sexuales es la alteración en los mecanismos de relajación de la fibra muscular lisa vascular y sinusoidal que inducen. Otro fármaco diurético, la espirinolactona, debido a sus efectos antiandrogénicos con disminución de la testosterona plasmática por aumento de su aclaramiento urinario, induce disfunción eréctil en un porcentaje significativo de pacientes (Sánchez y Sánchez, 1997).

Los fármacos utilizados para la hiperplasia benigna de próstata como para los síntomas del tracto urinario inferior tienen potenciales efectos negativos sobre la función sexual (La Torre et al., 2015; Descazeaud et al., 2015). Los antagonistas α-1 adrenérgicos, los antagonistas alfa-adrenoreceptores, los α y β-bloqueantes y los inhibidores de la 5 α-reductasa pueden producir disfunción eréctil, trastornos eyaculatorios y disminución del deseo sexual.

Diferentes estudios epidemiológicos sobre personas con dislipidemia, han mostrado que las tasas elevadas de colesterol en sangre y los niveles reducidos de la lipoproteína de alta densidad (HDL) están asociados con un incremento de disfunción eréctil (Saltzman et al., 2004; Miner y Billups, 2008). Hay estudios sobre tratamiento de la dislipidemia con estatinas que muestran resultados contradictorios, por un lado han demostrado que están asociadas con la reducción de los niveles de testosterona y como consecuencia con el uso continuado pueden provocar disfunción eréctil, pero por otro lado, pueden llegar a mejorar la función eréctil al reducir la disfunción endotelial (La Vignera et al., 2012; Davis et al., 2015).

Una alta proporción de pacientes, que reciben tratamiento con antirretrovirales que llevan inhibidores de la proteasa utilizados para el tratamiento del SIDA, padecen disfunciones sexuales, siendo las más frecuentes la inhibición del deseo sexual en ambos sexos y la disfunción erectiva en los hombres. Ahora bien, hay que tener en cuenta ciertos factores asociados a la administración del tratramiento antirretroviral y que potencian la aparición de las disfunciones sexuales, como son: los propios síntomas del síndrome de inmunodeficiencia adquirido, la edad de la persona y el uso de medicación sedante (Schrooten et al., 2001).

Desde hace más de 20 años, los tratamientos con quimioterapia han mejorado la supervivencia en muchos tipos de cánceres humanos, pero desafortunadamente los agentes quimioterapéuticos acaban ocasionando problemas de fertilidad en ambos sexos y de erección en muchos pacientes (Conti et al., 1999).

Respecto a los tratamientos con fármacos antiandrógenos utilizados contra el cáncer de próstata, también existen estudios documentados sobre los efectos secundarios sobre la función sexual. En este sentido, Schroder et al. (2000) informan del resultado obtenido en un estudio prospectivo sobre 310 pacientes sin previo tratamiento de las metástasis del cáncer de próstata y que fueron tratados con antiandrógenos, bien con flutamida o bien con acetato de ciproterona. Encontraron en observaciones realizadas a lo largo de los dos años posteriores al tratamiento, que los hombres sufrieron una pérdida de la erección espontánea y desapareció la actividad sexual en el 80% versus el 90%, y en el 78% versus el 88% de los hombres, bien con tratamiento bajo flutamida bien con acetato de ciproterona respectivamente.

Finalmente, expresar que cada vez se van conociendo nuevos datos de grupos farmacológicos y de principios activos (antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones, digitálicos, hipolipemiantes, hipouricemiantes..,) productores de disfunciones sexuales, debido a la mayor vigilancia epidemiológica sobre los efectos secundarios referentes a la función sexual, dada la mayor preocupación que hoy día se tiene por obtener una mejor calidad de vida (Hurtado et al., 2002).

METODOLOGÍA

Aparte de la revisión bibliográfica realizada en las bases de datos de MEDLINE, IME y PSYCINFO, cuyas referencias están reflejadas en el apartado correspondiente, hemos utilizado los datos publicados en el Boletín de Farmacovigilancia de la Comunidad Valenciana que edita la Dirección General del Servicio Valenciano de Salud de la Consellería de Sanidad y que está coordinada con el Sistema Español de Farmacovigilancia del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Basándonos en los datos publicados y evidenciados por la publicaciones científicas sobre fármacos que pueden alterar la función sexual, presentamos a continuación en forma de tablas una clasificación farmacológica tanto por principios activos como por nombres comerciales, siguiendo el índice farmacológico por grupos que utiliza el Medimecum. Guía de terapia farmacológica de 2015 y la Guía de Prescripción Terapéutica (GTP 1) Información de medicamentos autorizados en España, adaptación española del British National Formulary.

Resultados

A02. Antiácidos, antiflatulentos y antiulcerosos
A02. Antiácidos, antiflatulentos y antiulcerosos
A03. Espasmolíticos
A04. Antieméticos y procinéticos
A15. Estimulantes del apetito
B. SANGRE, LÍQUIDOS CORPORALES Y NUTRICIÓN
B04. Hipolipemiantes/antiateromatosos
C01. Cardioterapia
C01B. Antiarrítmicos
C01D. Terapia del miocardio
C02. Antihipertensivos
C02C. Antiadrenérgicos de acción periférica excluido C07
C02D. Vasodilatadores arteriolares (excepto calcioantagonistas)
C02E. Antihipertensivos con acción sobre sistema renina-angiotensina
C03. Diuréticos
C03. Diuréticos (Continuación)
C03. Diuréticos
C03C. Diuréticos ahorradores de potasio
C03E. Otros diuréticos
C04. Vasodilatadores cerebrales y periféricos
C05. Antihemorroidales y antivaricosos
C06. Otros preparados cardiovasculares
C07. Betabloqueantes
D. DERMATOLÓGICOS
G. TERAPIA GENITOURINARIA Y HORMONAS SEXUALES
G03. Hormonas sexuales y estimulantes genitales
G03C. Estrógenos
G03D. Progestágenos
G03. Hormonas sexuales y estimulantes genitales
G03G. Gonadotropinas y estimulantes de la ovulación
G03G. Gonadotropinas y estimulantes de la ovulación
G03G. Gonadotropinas y estimulantes de la ovulación (Continuación)
G04. Medicamentos urológicos
L. ANTINEOPLÁSICOS
L02. Hormonoterapia antineoplásica
M. APARATO LOCOMOTOR
M03. Miorrelajantes
M04. Antigotosos
N. SISTEMA NERVIOSO
N03. Antiepilépticos
N04. Antiparkinsonianos
N05. Psicolépticos
N05. Psicolépticos
N07. Otros productos para el SNC
R. APARATO RESPIRATORIO
R03. Antiasmáticos
R06. Antihistamínicos H1 vía general
S. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
V. VARIOS

GUÍA DE SIGNIFICADOS

D: Fases de deseo de la respuesta sexual.
E: Fase de excitación-meseta de la respuesta sexual.
O: Fase de orgasmo de la respuesta sexual.
P: Priapismo.
R: Eyaculación retrógrada.
M: Mujer.
H: Hombre.
+: Puede ocasionar alteración de dicha fase de la respuesta sexual.
–: No se conoce que pueda ocasionar alteración de dicha fase de la respuesta sexual.

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